Lékařské osvědčení

APNEA.cz - Lékařská prohlídka
logo AIDA CMAS PADI

APNEA.cz - Freediving Resources

AIDA - Association Internationale pour le Développement de l’Apnée
CMAS - Confédération Mondiale des Activités Subaquatiques
PADI - Professional Association of Diving Instructors


Já, níže podepsaný
[I, undersigned]		  MUDr.   
☐ praktický lékař [general medical doctor]
☐ lékař se specializací [medical doctor specialized in]:  
☐ sportovní lékař [sport medical doctor]
potvrzuji, že jsem vyšetřil [declare that I examined]:
Dne [Date] 
Příjmení [Family Name] Jméno [Name] 
Datum narození [Birthdate] 
Bydlištěm [Address] 
A potvrzuji, že jsem u uvedené osoby k udanému dnu neshledal žádné zdravotní potíže či omezení, kontraindikace, anebo jiné prekážky k provozování níže specifikovaných činností:
[And find no medical conditions that I consider incompatible with the following diving disciplines]
  • ☐ přístrojové potápění [scuba diving]
  • ☑ nádechové potápění [freediving / breath-hold diving]
  • ☐ výuka a výckvik přístrojového nebo nádechového potápění
        [training or teaching of scuba or breath-hold diving]
  • ☐ příprava následující potápěčské kvalifikace [preparation of the following qualification]:
  •  
     
  • ☐ účast na soutežích v přístrojovém potápění [participation at scuba-diving competitions]
  • ☑ účast na soutěžích v nádechovém potápění [paticipation at freediving competitions]
  • ☐ niže specifikovaný podvodní sport nebo činnost: [the following underwater sport or activity]
  •  
     
Případné poznámky či omezení [Notes]:
Dne [date]
v [place]
Podpis a razítko s adresou a tel.č.
[sign and stamp with address and phone#]

Počet zaškrtnutých políček:  ☐ (povinné) [Number of checked boxes - mandatory]
Toto zdravotní potvrzení je platné po dobu jednoho roku, s vyjímkou onemocnění či potápečské nehody, a bylo předáno do vlasních rukou žadatele, který byl informován o zdravotních rizicích, zejména v případe nepravdivého nebo neúplného přiznání vlastního zdravotního stavu.