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FFESSM - Fédération Française d’Etudes et de Sports Sous-Marins
AIDA - Association Internationale pour le Développement de l’Apnée


Je soussigné Docteur   
☐ Médecin diplômé de médecine subaquatique
☐ Médecin fédéral (insuffisant pour l'AIDA-France) N°  
☐ Médecin du sport (qui ne peut pas signer ce document s’il s’agit d’un enfant de 8 à 14 ans qui n’est pas Niveau 1, d’un plongeur handicapé ou pour la reprise de la plongée après un accident de plongée)
Certifie
Avoir examiné ce jour
[Date of examination]		 
Nom [Family Name] Prénom [Name] 
Né(e) le [Birthdate] 
Demeurant [Address] 
AIDA Ne pas avoir constaté ce jour, sous réserve de l’exactitude de ses déclarations, de contre-indication cliniquement décelable :
  • ☐ à la pratique de l’ensemble des activités fédérales de loisir
  • ☑ à la pratique des activités fédérales de loisir suivantes : l’apnée sportive
  • ☐ à l’enseignement et à l’encadrement de la plongée
  • ☐ à la préparation et à la présentation du brevet suivant :
FFESSM Ne pas avoir constaté ce jour, sous réserve de l’exactitude de ses déclarations :
  • ☐ de contre-indication à l’ensemble des compétitions fédérales
  • ☑ de contre-indication aux compétitions dans la discipline suivante :
       l’ensemble des disciplines de l’apnée sportive
FFESSM
  • ☑ I, the signed and certified medical doctor, declare that I examined                          today, and find no medical conditions that I consider incompatible with the sport discipline of breath-hold diving (also called freediving or apnea diving).
Remarques éventuelles [notes]:
Fait à [place]
le [date]
Signature et cachet
[sign and stamp with address and phone#]

Nombre de case(s) cochée(s) :  ☐ (obligatoire) [Number of checked boxes]
Le présent certificat, valable 1 an sauf maladie intercurrente ou accident de plongée, est remis en mains propres à l’intéressé(e) qui a été informé(e) des risques médicaux encourus notamment en cas de fausse déclaration.